尊敬的市民朋友，为了进一步加强新冠疫苗接种工作，确保广大市民的健康和安全，茂名市疾控中心特制定了疫苗接种申请表格，供市民填写和申请。请您仔细阅读以下内容，并如实填写表格。
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 居住地址：
请填写以上个人基本信息，确保您的信息准确无误，方便我们与您联系并安排疫苗接种事宜。
1. 是否患有过敏性疾病？
2. 近期是否感到乏力或全身不适？
3. 是否有肝、肾、心脏等慢性疾病史？
4. 是否曾接受过新冠病毒核酸检测或血清抗体检测？
5. 是否接种其他疫苗或药物？如有，请注明具体名称和接种时间。
为了确保您在接种疫苗之前的身体状态良好，我们需要了解您的健康状况情况，请如实填写以上问题。
1. 您是否愿意接种新冠疫苗？
2. 您是否有特殊需求，如需要提前预约、指定时间等？
3. 您是否了解新冠疫苗的相关知识和注意事项？
4. 请填写您希望接种的时间范围：
请提前考虑您接种疫苗的意愿和时间安排，我们将根据您的选择尽量满足您的需求。
请在此处填写您认为需要提供的其他相关信息，以便我们更好地为您服务。
感谢您的配合和支持！我们将尽快为您安排疫苗接种事宜，并为您的健康保驾护航！
疫苗接种申请表格是茂名市疾控中心为了规范疫苗接种工作而制定的，包含个人基本信息、健康状况情况、接种意愿和时间安排以及其他补充信息等内容。市民在填写申请表格时需要如实提供个人信息和健康状况，以确保接种过程的顺利进行。此外，市民还可以根据自己的接种意愿和时间安排进行选择，并提供其他补充信息以便疾控中心更好地为其服务。通过合理填写申请表格，市民可以更加便捷地进行新冠疫苗接种，确保自身和他人的健康安全。
